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表里之剂_《医方集解》原文 翻译 注释 赏析

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  病在表者,宜汗宜散,病在里者,宜攻宜清,至於表证未除,里证又急者,仲景复立大柴胡葛根黄芩等法,合表里而兼治之,后人师其意,则有防风通圣参苏五积诸剂,姑採数方以荑其余,善用者审证而消息之可也。

  大柴胡汤〔少阳阳明解表攻里仲景〕

  治伤寒发热,汗出不解,阳邪入里,热结在里。〔里非三阴之里,乃胃腑也,此为少阳阳明,三阴亦有转入阳明者,如太阴有桂枝加大黄汤,少阴有三大承气,厥阴一小承气,皆兼阳明证也。〕心下痞魒,呕而下利,或往来寒热,烦渴谵语,腹满便秘,表证未除,里证又急,脉洪或沉实弦数者。〔表证未除者,发热,头痛,邪痛,寒热仍在也,里证又急者,痞魒,燥渴,谵狂,便秘也,脉沉实为在里,弦数者邪在少阳也,洪者箫在阳明也,其呕而下利者,何亦用之,张兼善曰,里虚者便虽难而勿攻,里实者虽吐利而可下,心烦喜呕,里热已甚,结於胃中,故下之则愈。〕柴胡〔八两〕、半夏〔半升〕、黄芩、芍药〔三两〕、生薑〔五两〕、大枣〔十二枚擘〕、枳实〔四枚〕、大黄〔二两酒浸,一方无大黄,下註云,若不加大黄,恐不为大柴胡汤也,崔氏去柴胡加前胡,名大前胡汤,胡洽云,亦出仲景方,治同。〕此足少阳阳明药也,表证未除,故用柴胡以解表,里证燥实,故用大黄枳实以攻里,芍药安脾敛阴,〔能泻肝火,使木不剋土。〕黄芩退热解渴,半夏和胃止呕,薑辛散而枣甘缓,以调营卫而行津液,此表里交治,下剂之缓者也。{周扬俊曰,仲景於太阳入膀胱腑证,则有五苓散,少阳兼阳明腑证,则有大柴胡汤,皆表里两解之法也,昂按此乃少阳阳明,故加减小柴胡小承气而为一方,少阳固不可下,然兼阳明腑证则当下,宜小承气汤,轻则大柴胡汤,或问大柴胡汤泻也,桂枝人参汤补也,何为皆治下利心下痞魒,张兼善曰,下之早因作痞者,里虚协热而利也,以表里不解,故用桂枝人参解表和里,若伤寒发热,汗出不解,心下痞魒,呕吐而不利者,此为实,故当以大柴胡下之,陶节庵曰,伤寒邪热传里,须看热气浅深用药,三焦俱伤,则痞满燥实坚全见,宜大承气汤,邪在中焦,则有燥实坚三证,宜调胃承气汤,加甘草和中,去枳朴者,恐伤上焦氤氲之气也,邪在上焦,则痞而实,宜小承气汤,去芒硝者,恐伤下焦真阴也,若表证未除,里证又急,不得不下者,则用大柴胡汤通表里而缓治之,大承气最紧,小承气次之,调胃承气又次之,大柴胡汤次之,盖恐硝性燥急,故不轻用。}

  柴胡加芒硝汤〔少阳阳明解表攻里仲景〕

  治伤寒十三日不解,胸箫满而呕,日晡潮热,已而微利,此本柴胡证,知医以圆药下之,非其治也,潮热者,实也,先以小柴胡汤以解外,后以加芒硝汤主之。〔伤寒十三日,为再传经尽,当解之时,箫满而呕,少阳也,胸满而日晡潮热,阳明也,邪气犹在表里之间也。〕小柴胡汤〔见和解门〕加芒硝六两 此少阳阳明药也,表证误下,邪热乘虚入胃,以致下利而满呕,潮热之证犹在。〔伤寒潮热,为胃实,故宜下。〕故仍与柴胡汤以解少阳,加芒硝以荡胃热,亦与大柴胡两解同意。

  桂枝加大黄汤〔太阳太阴解表攻里仲景〕

  治太阳误下,转属太阴,腹满大实痛者。〔腹胀虽属太阴,若里证尚浅,腹满时痛,犹宜和之以桂枝加芍药汤,惟满痛便秘口燥咽乾者,方可以此汤下之。〕桂枝汤〔见发表门〕、加大黄〔一两〕、芍药〔三两〕此足太阳太阴药也,误下而作结胸,则邪在上,仍属太阳,今腹满而大实痛,则邪已入太阴,经曰,诸痛为实,痛随利减,故用桂枝以解未尽之表邪,加大黄以下内陷之邪热。{经又曰,太阴病脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以胃气弱易动故也,仲景之慎於用下也如是,王海藏曰,腹痛桂枝加芍药,大实痛桂加大黄,何为不用芍药加大黄,而於桂枝内加之,要从太阳经治,以太阳为本也,赵嗣真曰,太阴腹痛三,有次第传经之邪,有直入本经之邪,有下后内陷之邪,此腹满时痛为下后内陷之邪,宜桂枝加芍药汤,大实痛者,桂枝大黄汤,设遇本经直入阴邪,腹满实痛,脉沉细者,用此下之,岂不贻结胸之悔耶,周扬俊曰,大实痛者,有宿食也,非大黄不能除,亦通因通用之意也。}

  冰解散〔温疫表里两解肘后〕

  治天行一二日,头痛壮热。麻黄〔四两〕、桂心、甘草〔炙〕、白芍〔二两〕、大黄、黄芩〔三两〕。此足太阳阳明药也,麻黄能开腠发汗,桂心能引血化汗,黄芩以清上中之热,大黄以泻中下之热,甘草白芍能调胃而和中,盖天行温疫,郁热自内达外,与伤寒由表传里者不同,故虽一二日之浅,可以汗下兼行,不必同于伤寒之治法也。

  防风通圣散〔表里俱实河间〕

  治一切风寒暑湿,飢饱劳役,内外诸邪所伤,气血怫郁,表里三焦俱实,憎寒壮热,头目昏运,目赤睛痛,耳鸣鼻寒,口苦舌乾,咽喉不利,唾涕稠黏,欬嗽上气,大便秘结,小便赤涩,疮疡〔音羊〕肿毒,折跌损伤,瘀血便血,肠风痔漏,手足瘛瘲,惊狂谵妄,丹斑瘾疹。〔憎寒壮热,邪在表也,头眩目赤,风热上攻也,耳鸣口苦,邪在少阳也,便秘痔漏,热结大腑也,小便赤涩,热畜膀胱也,疮疡痈肿,气血怫郁也,丹斑瘾疹,风热在胃也,手足瘛瘲,惊狂谵妄,肝风胃火也。〕

  防风、荆芥、连翘、麻黄、薄荷、川芎、当归、白芍〔炒〕、白朮、山栀〔炒黑〕、

  大黄〔酒蒸〕、芒硝〔五钱〕、黄芩、石膏、桔梗〔一两〕、甘草〔二两〕、

  滑石〔三两〕、加生薑葱白煎。自利去硝黄,自汗去麻黄,加桂枝,涎嗽加薑制半夏。此足太阳阳明表里血气药也,防风荆芥薄荷麻黄,轻浮升散,解表散寒,使风热从汗出而散之于上,大黄芒硝破结通幽,栀子滑石降火利水,使风热从便出而泄之于下,风淫于内,肺胃受邪,桔梗石膏清肺泻胃,风之为患,肝木受之,用芎归芍,和血补肝,黄芩清中上之火,连翘散气聚血凝,甘草缓峻而和中。〔重用甘草滑石,亦犹六一利水泻火之意。〕白朮健脾而燥湿,上下分消,表里交治,而能散泻之中,犹寓温养之意,所以汗不伤表,下不伤里也。本方再加人参补气,熟地益血,黄蘗黄连除热,羌活独活天麻细辛全蠍祛风,蜜丸弹子大,每服一丸,茶酒任下,名祛风至宝丹。〔喻嘉言曰,此中风门中不易之专方也。〕本方除大黄芒硝,名双解散。〔麻黄防荆芥薄荷川芎以解表,黄芩栀子连翘石膏滑石以解里,复有当归芍药以和血,桔梗甘草白朮以调气,故曰双解。〕

  葛根黄连黄芩汤〔太阳阳明解表清里仲景〕

  治太阳病桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,此汤主之。{发热头痛,恶风自汗,所谓桂枝证也,此邪在表而反下之,虚其肠胃,表邪乘虚入里,遂协热而利不止也,促为阳盛,虽下利而脉促,知表未解,前证仍在也,汗出而喘,为邪气外甚所致,喘而汗出,为里热气逆所致,与此汤散表邪清里热,脉数而止曰促。}葛根〔半斤〕、甘草〔炙〕、黄芩〔二两〕、黄连〔二两〕先煮葛根内诸药煎。〔或加薑枣〕此足太阳阳明药也,表证尚在,医反误下,邪入阳明之腑,其汗外越,气上奔则喘,下陷则利,故舍桂枝而用葛根,专治阳明之表。〔葛根能升阳明清气,又为治泻圣药。〕加芩连以清里热,甘草以调胃气,不治利而利自止,不治喘而喘自止矣,又太阳表里两解之变法也。

  三黄石膏汤〔发表清里〕

  治伤寒温毒表里俱热,狂叫欲走,烦躁大渴,面赤鼻乾,两目如火,身形拘急,而不得汗,或已经汗下,过经不解,三焦大热,谵狂鼻衄,身目俱黄,六脉洪数,及阳毒发斑。〔陶节庵曰,此因热在三焦,闭寒经络津液,营卫不通,遂成此证。〕

  石膏〔两半〕、黄芩、黄连、黄蘗〔七钱〕、栀子〔三十箇〕、麻黄、

  淡豉〔二合〕每服一两,薑三片,枣二枚细茶一撮,煎热服。此足太阳手少阳药也,表里之邪俱盛,欲治内则表未除,欲发表则里又急,故以黄芩泻上焦之火,黄连泻中焦之火,黄蘗泻下焦之火,栀子通泻三焦之火,而以麻黄淡豉发散表邪,石膏体重,泻胃火,能解肌,亦表里分消之药也。

  五积散〔发表温里局方〕

  治少阴伤寒,及外感风寒,内伤生冷,身热无汗,头痛身痛,项背拘急,胸满恶食,呕吐腹痛,寒热往来,脚气肿痛,冷秘寒疝,寒疟,恶寒无汗,妇人经水不调。

  〔上证皆寒湿为病也〕白芷、陈皮、厚朴〔六分〕、当归、川芎、芍药、茯苓、

  桔梗〔二分〕、苍朮、枳壳〔七分〕、半夏麻黄〔四分〕、乾薑、

  肉桂〔重表者用桂枝〕、甘草〔三分〕加薑葱煎,又法除桂芷枳壳陈皮,余药慢火炒,摊冷,入桂芷同煎,名熟料五积散,〔用炒者,助其温散也。〕有汗去苍朮麻黄,气虚去枳桔,加人参白朮,腹痛挟气加吴茱萸,胃寒加煨薑阴证伤寒,肢冷虚汗加附子,妇人调经加醋艾。此阴阳表里通用之剂也,麻黄,桂枝,所以解表散寒,甘草芍药,所以和中止痛,苍朮厚朴,平胃土而祛湿,陈皮半夏,行逆气而除痰,芎归薑芷,入血分而祛寒湿,枳壳桔梗,利胸膈而清寒热,茯苓泻热利水,宁心益脾,所以为解表温中除湿之剂,去痰消痞调经之方也,一方统治多病,惟活法者变而通之。{本方能散寒积食积气血积痰积,故名五积,王海藏曰,桂枝麻黄芍药甘草,即各半汤也,苍朴陈草,即平胃也,枳梗陈半,即枳桔半夕等汤也,加芎归治血又加乾薑为厚朴散,此数药相合,为解表温中之剂,消痞调经之方,虽为内寒外感表里之分所制,实非仲景表里桂枝麻黄薑附之的方也,惟在活变而通之,陶节庵曰,夫病不身热头痛,初起怕寒,腹痛,呕吐,泄泻,踡卧,沉默不渴,脉沉迟无力,人皆知为阴证矣,至於发热面赤,烦燥,揭去衣被,脉大,人皆不识,认作阳证,误投寒药,死者多矣,不知阴证不分热与不热,不论脉之浮沉大小,但指下无力,重按全无,便是沉阴,急与五积散一服,通解表里之寒,若内有沉寒,必须薑附温之,若作热治而用凉药,则渴愈甚而躁愈急,岂得生乎,此取脉不取证也,按伤寒有舍证取脉者,又有舍脉取证者。}本方合人参败毒散,名五积交加散,治寒湿身体重痛,腰脚酸疼。

  麻黄白朮汤〔解表清里补中东垣〕

  治大便不通,小便赤涩,身面俱肿,色黄,麻木,身重如山,喘促无力,吐痰唾沫,发热时躁,躁已振寒,项额如冰,目中溜火,鼻不闻香,脐有动气,小腹急痛。{东垣曰,此宿有潜热伏於荣血之中,木火乘於阳道,为上盛,短气喘促,为阴火伤气,四肢痿弱,为肾水不足,冬时寒水得令,乘其旺水剋火,陵木大胜,必有大复,故见诸证。}表皮、陈皮、黄连〔酒炒〕、黄蘗〔酒炒〕、

  甘草〔炙〕、升麻〔二分〕、柴胡、桂枝、人参、黄耆、苍朮〔泔浸〕、

  白朮〔土炒〕、厚朴、猪苓〔三分〕、茯苓、泽泻、吴茱萸〔四分〕、白豆蔻、

  炒麴〔五分〕、麻黄〔不去节六分〕、杏仁〔四粒研〕、分二服。此足三阳三阴通治之剂也,前证盖因表里俱伤,阳气抑不得升,故风火湿热郁而为病也,桂枝麻黄解表祛风升麻柴胡升阳散火,黄连黄蘗燥湿清热,而黄蘗又能补肾滋阴,蔻朴青陈利气散满,而青柴又能平肝,蔻朴又能温胃,杏仁利肺下气,神麴化滞调中,吴萸暖肾温肝,参耆甘草苍白二朮补脾益气,二苓泽泻通利小便,使湿去而热亦行,方内未尝有通大便之药,盖清阳升则浊阴自降矣。〔昂按此方盖合四君五苓补中平胃麻黄吴萸解毒而为一方者也,治证既多,故所用表里寒热补泻之药俱备,但皆气药而无血药,与五积不同,然乃东垣之方录之,以见治疗之中,又有此一种也。〕

  参苏饮〔外感内伤元戎〕

  治外感内伤,发热头痛,呕逆欬嗽,痰塞中焦,眩运嘈烦,伤风泄泻,及伤寒已汗发热不止。〔发热头痛,外感也,咳嗽痰壅,呕逆泄泻,内伤也,已汗而热不止,阴虚也。〕人参、紫苏、乾葛、前胡、半夏〔薑汁炒〕、茯苓〔七钱半〕、陈皮〔去白〕、甘草、枳彀〔麸炒〕、桔梗、木香〔二钱〕每五钱,加薑枣煎,外感多者去枣,加葱白,肺中有火,去人参,加杏仁桑白皮,〔泻腑〕泄泻加白朮扁豆莲肉,〔炒燥温健脾〕此手足太阴药也,风寒宜解表,故用苏葛前胡,劳伤宜补中,故用参苓甘草,橘半除痰止呕,枳桔利膈宽肠,木香行气破滞,使内外俱和,则邪散矣。{溢饮身重注痛者,亦宜此方和解之,刘宗厚曰,此出少阳柴胡例药,治感冒异气挟痰饮之病,本方云,前胡葛根,自能解肌,枳壳橘红辈,自能宽中快膈,毋以性凉为疑,愚观药性非凉,亦是辛平之剂,元戎谓参苏饮治一切发热皆效,谓有风药解表,有气药和中,则外感风寒,内积痰饮,并可用也,合四物名茯苓补心汤,尤能治虚热及吐衄便血,乃虚实表里兼治之剂,然不可过。}本方去人参前胡,加川芎柴胡薑枣煎,名芎苏饮,〔澹寮〕治伤风寒外有发热头痛恶寒,内有欬嗽吐痰气涌。〔此或肺有实热,故去人参,加川芎,为通阴阳血气之使。〕

  香苏饮〔外感内伤局方〕

  治四时感冒,头痛发热,或兼内伤,胸膈满闷,嗳气恶食。{内经曰,卑下之地,春气常在,故东南卑湿之区,风气柔弱,易伤风寒,俗称感冒,受邪肤浅之名也,由鼻而入,在於上部,客於皮肤,故无六经形证,惟发热头痛而已,胸满嗳气,恶食则兼内伤也,轻为感冒,重者为伤,又重者为中。}香附〔炒〕、紫苏〔二钱〕、陈皮〔去白一钱〕、甘草〔七分〕、加薑葱煎,伤食加消导药,欬嗽加杏仁桑皮,有痰加半夏,头痛加川芎白芷,伤风自汗加桂枝,伤寒无汗,加麻黄乾薑,伤风鼻塞头昏,加羌活荆芥,心中卒痛,加延胡索酒一杯。此手太阴药也,紫苏疏表气而散外寒,香附行里气而消内壅,橘红能兼行表里以佐之。〔橘红利气,兼能发表散寒,盖气行则寒散,而食亦消矣。〕甘草和中,亦能解表为使也。

  茵陈丸〔汗吐下兼行外台〕

  治时气,瘴气,黄病,痎疟,赤白痢等证。茵陈、栀子、鳖甲〔炙〕、芒硝〔二两〕、

  大黄〔五两〕、常山、杏仁〔炒三两〕、巴豆〔一两去心皮炒〕、豉〔五合〕、

  蜜丸,梧子大,每服一丸,或吐,或利,或汗,如不应,再服一丸,不应,可作煎剂投之,老幼量意加减。此足太阳太阴阳明厥阴药也,栀子淡豉,栀豉汤也,合常山可以涌吐,合杏仁可以解肌,大黄芒硝,承气汤也,可以荡热去实,合茵陈可以利湿退黄。〔三药名茵陈汤,治黄正药。〕加巴豆大热以祛脏腑积寒,加鳖甲滋阴以退血分寒热,此方备汗吐下三法,故能统治诸病,居平当预合之,以备缓急,虽云劫剂,实佳方也。

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